Pagrindinis

Hidronefrozė

SISTEMINĖ AMILOIDOZĖ: diagnozė, diferencinė diagnozė, gydymas

"Amiloidozė" yra terminas, kuris vienija ligų grupę, kuriai būdingos labai įvairios klinikinės apraiškos ir kuriai būdingas tarpląstelinis netirpių patologinių pluoštinių baltymų nusėdimas organuose ir audiniuose. Pirmą kartą ši patologija atsirastų

"Amiloidozė" yra terminas, kuris vienija ligų grupę, kuriai būdingos labai įvairios klinikinės apraiškos ir kuriai būdingas tarpląstelinis netirpių patologinių pluoštinių baltymų nusėdimas organuose ir audiniuose. Ši patologija pirmą kartą buvo aprašyta XVII amžiuje. Kapotas - saga blužnis pacientui, kuriam yra kepenų abscesas. XIX amžiaus viduryje. Virchow vartojo botaninį terminą „amiloidas“ (iš graikų k. Amilonas - krakmolas) tarpląstelinei medžiagai, aptinkamai kepenyse skrodimo metu, apibūdinti, nes, jo manymu, jos struktūra buvo artima krakmolui. Vėliau buvo nustatytas baltymų indėlių pobūdis, tačiau terminas „amiloidas“ išliko iki šių dienų..

20-ajame dešimtmetyje. XX amžiuje Benholdas pasiūlė dažyti amiloidą Kongo raudonai, tada buvo pastebėtas dvipusio trūkumo poveikis poliarizuotoje šviesoje - plytų raudonos spalvos pasikeitimas į obuolių žalumą. 1959 m. Cohenas ir Calkinsas, naudodami elektroninę mikroskopiją, nustatė amiloido pluoštinę struktūrą.

Taip pat vystėsi klinikinės amiloidozės sąvokos: 1842 m. Rokytansky užmezgė ryšį tarp „riebalinės ligos“ su tuberkulioze, sifiliu ir riketsiozėmis; 1856 m. Wilkesas apibūdino „riebalinius organus“ pacientui, kuris neturėjo gretutinių ligų; 1937 m. Atkinsonas atrado mieloidozę pacientams, sergantiems mieloma. Buvo išskirtos senatvinės (Soyka, 1876) ir paveldimos (Andrade, 1952) ligos formos, amiloidozė buvo suskirstyta į genetinę, pirminę ir antrinę, ir galiausiai, 1993 m., Buvo priimta PSO klasifikacija, pagrįsta pagrindinio amiloido fibrillinio baltymo specifiškumu..

Mūsų šalyje E. M. Tareev, I. E. Tareeva ir V. V. Serov padarė didelį indėlį kuriant idėjas apie amiloidozę. Didžiulis vaidmuo tiriant pirminius ir genetinius amiloidozės ir periodinės ligos variantus priklauso O. M. Vinogradovai, kurios monografijos, išleistos 1973 ir 1980 m., Neprarado aktualumo mūsų dienomis.

Šiuo metu amiloidozė kliniškai skirstoma į sisteminę ir vietinę formas. Tarp sisteminių formų, atsižvelgiant į pluoštinių indėlių sudėtį, išskiriami keturi tipai (1 lentelė).

Vietinės amiloidozės formos šiuo metu apima Alzheimerio ligą (A-beta, fibrilės yra sudarytos iš smegenyse esančio β-baltymo), kasos salelės amiloidozę, galbūt turinčią patogenezinį ryšį su 2 tipo cukriniu diabetu, amiloidozę, kuri atsiranda endokrininių navikų metu, amiloidiniai odos, nosiaryklės srities, šlapimo pūslės ir kitų retų rūšių navikai.

AL amiloidozė

AL amiloidozė gali išsivystyti su mieloma, Waldenstromo liga, B ląstelių limfoma, o pirminės amiloidozės atveju ji gali būti idiopatinė. Visas šias galimybes jungia bendra patogenezė. Pirminę amiloidozę sunku atpažinti dėl akivaizdžių hematologinės ligos požymių nebuvimo, todėl verta išsamiai pasigilinti į šią formą..

Pirminės amiloidozės, gerybinės plazmos ląstelių disrazijos, susijusios su daugybine mieloma, nenormalūs plazminio kaulų čiulpų ląstelių klonai gamina amiloidogeninius imunoglobulinus. Kai kurios aminorūgštys šių imunoglobulinų lengvųjų grandinių kintamose vietose užima neįprastą padėtį, kuri lemia jų nestabilumą ir sukelia polinkį į fibrillogenezę. Pacientams, kuriems yra pirminė amiloidozė, kraujo plazmos ląstelių kiekis kaulų čiulpuose padidėja iki 5–10% (paprastai mažiau nei 4%, mielomos - daugiau nei 12%), ir jie sukuria tam tikrą imunoglobulino lengvųjų grandinių izotipą, vyraujant imunohistocheminiu dažymu. Kraujyje ir šlapime aptinkamos vyraujančios lambda arba (rečiau) kappa izotipo laisvosios monokloninės lengvosios grandinės, tačiau jų kiekis yra mažesnis nei mielomos.

Pirminės amiloidozės klinikinis vaizdas yra įvairus ir nustatomas atsižvelgiant į vyraujantį įvairių organų - širdies, inkstų, nervų sistemos, virškinimo trakto, kepenų ir kt. - įsitraukimą. Pirmieji simptomai yra silpnumas ir svorio kritimas, tačiau šiame etape, prieš prasidedant organų simptomams. diagnozė yra ypač reta.

Tiksliniai organai, sergantys AL amiloidoze, dažniausiai yra inkstai ir širdis. Inkstų pažeidimas pasireiškia nefroziniu sindromu, nuolatiniu ir prasidėjusiu lėtiniu inkstų nepakankamumu hematurija ir arterinė hipertenzija nėra būdingi.

Kai miokarde nusėda amiloidas, išsivysto įvairūs ritmo sutrikimai, progresuojantis širdies nepakankamumas, kuriam gali praeiti besimptomiai EKG pokyčiai - dantų įtampos sumažėjimas. Echokardiografinis tyrimas atskleidžia koncentrinį kairiojo ir dešiniojo skilvelių sienelių sustorėjimą, širdies ertmių tūrio sumažėjimą, vidutinį išstūmimo frakcijos sumažėjimą, kairiojo skilvelio miokardo diastolinę disfunkciją..

Dažnai yra nervų sistemos įsitraukimo simptomai - autonominiai, ortostatinės hipotenzijos, o periferiniai - jautrumo sutrikimų forma. Pastaraisiais metais taip pat pradėta aprašyti CNS pažeidimus, nors anksčiau buvo manoma, kad jie nėra būdingi pirminės amiloidozės atvejais.

Dispepsinius simptomus (perpildymo pojūtį, vidurių užkietėjimą, viduriavimą) ir sutrikusią absorbcijos sindromą gali sukelti tiek autonominės nervų sistemos pažeidimai, tiek virškinimo trakto amiloidozė. Labai būdinga hepatomegalija, kurios pobūdį reikėtų atskirti nuo perkrovos dėl širdies nepakankamumo ir dėl amiloidinių kepenų pažeidimų. Pastarąją patvirtina padidėjusi šarminės fosfatazės koncentracija serume. Dažnai pažeidžiama blužnis, tačiau splenomegalija ne visada nustatoma ir neturi didelės klinikinės reikšmės..

Makroglossija, klasikinis pirminės amiloidozės požymis, pastebima 20% pacientų, minkštųjų audinių infiltracija gali sukelti raumenų, odos, nagų distrofijos, alopecijos atrofiją ir į auglį panašių formacijų - amiloido - atsiradimą.

Kraujagyslių pažeidimai yra retesni, jų simptomai yra periorbitalinė purpura - meškėnų akys ir ekchimozė. Gali būti kraujavimas, įskaitant šlapimą, dėl kraujagyslių sienelės pokyčių ir krešėjimo sistemos pažeidimo, pirmiausia dėl X faktoriaus, jungiančio amiloidą, trūkumo. Krešėjimo faktorių trūkumą įprasta paaiškinti ir būdinga amiloidozės trombocitozė.

Plaučių amiloidozė dažnai nustatoma tik atlikus skrodimą. Tačiau kai kuriais atvejais dusulį, hemoptizę ir hidrotoraksą gali sukelti ne tik stazinis širdies nepakankamumas ir nefrozinis sindromas, bet ir amiloidiniai plaučių pažeidimai. Galimas amiloido nusėdimas alveolėse ir plaučių amiloido išsivystymas. Gali būti aptikti rentgeno ir retikuliniai bei mazginiai plaučių audinio pokyčiai.

Antinksčių pažeidimas gali sukelti antinksčių nepakankamumą, kuris dažnai lieka neatpažintas, nes hipotenzija ir hiponatremija laikomi širdies nepakankamumo simptomais ir autonominės nervų sistemos pažeidimais. 10-20% pacientų hipotirozė gali pasireikšti kaip skydliaukės pažeidimas, dažnai nustatomas poodinių ir seilių liaukų padidėjimas..

Pirminės amiloidozės diagnozė, be šių klinikinių požymių, kurie gali būti panašūs ir antrinėje amiloidozėje, pagrįsta daugeliu laboratorinių tyrimų duomenų. 85% pacientų, sergančių serumo ir šlapimo baltymų imunoelektroforeze, nustatomi monokloniniai imunoglobulinai. Įprastinių tyrimų metu šlapime randama tų pačių monokloninių imunoglobulinų kaip Bens-Jones baltyme. Kaulų čiulpų biopsija leidžia atlikti diferencinę diagnozę su išsėtine mieloma, taip pat vidutiniškai padidinti plazmos ląstelių skaičių ir jų monokloniškumą imunohistocheminio dažymo metu..

Tačiau net būdingo klinikinio vaizdo ir monokloninių plazmocitų bei baltymų derinio nepakanka pirminės amiloidozės diagnozei patvirtinti. Lemiamą vaidmenį čia vaidina biopsijos duomenys. Mažiausiai invazinis yra poodinio priekinės pilvo sienos riebalinio audinio aspiracija, kuri suteikia 80–90% teigiamų rezultatų sergant AL amiloidoze (šis metodas mūsų šalyje dar nebuvo pritaikytas). Dantenų ir tiesiosios žarnos gleivinės biopsija turi tam tikrą diagnostinę vertę, tačiau teigiamų rezultatų procentas labai skiriasi, priklausomai nuo proceso stadijos, todėl patartina atlikti vieno paveikto organo - inksto, kepenų, širdies - biopsiją, duodant beveik 100% teigiamų amiloidozės rezultatų. AL tipas.

Visų pirma, biopsijos medžiaga dažoma Kongo raudona spalva. Jei aptinkama tiriamos medžiagos kongofilija, būtina ją ištirti poliarizuotoje šviesoje. Dviejų lūžių poveikis būdingas tik amiloidui, kitos kongofilinės medžiagos neįgyja obuolių žalios spalvos. Po to pageidautina įvesti amiloidą. Tiksliausias yra imunohistocheminis metodas, naudojant monokloninius antikūnus prieš amiloido pirmtako baltymus. Tačiau šiuo metu mūsų šalyje jis yra praktiškai neprieinamas. Todėl diagnozei diagnozuoti naudojami šarminio guanidino arba kalio permanganato tirpalai, kurie leidžia, nors ir netiesiogiai, nustatyti virpamųjų indėlių tipą..

Pirminės amiloidozės prognozė yra blogesnė nei kitų ligos formų, vidutinė gyvenimo trukmė neviršija dvejų metų, esant širdies ar multisisteminių pažeidimų negydymui, pacientai miršta per kelis mėnesius. Dažniausios mirties priežastys yra širdies ir inkstų nepakankamumas, sepsis, kraujagyslių komplikacijos ir kacheksija. Patogenezinis panašumas su mieloma leidžia tikėtis ligos progresavimo slopinimo chemoterapijos metu, norint slopinti monokloninius plazmocitus. Yra keli gydymo režimai (2 lentelė).

Chemoterapijos taikymas sėkmingo gydymo atveju leidžia pailginti pacientų gyvenimo trukmę nuo 10 iki 18 mėnesių. Bet terapijos efektyvumas yra žemas, visų pirma, dėl to, kad daugeliu atvejų dėl ligos progresavimo pacientai miršta dar nepasibaigus gydymo kursui, taip pat dėl ​​to, kad išsivysto citopenija, infekcinės komplikacijos, mirtini ritmo sutrikimai gydant ypač dideles deksazono dozes. Didelių Melfolan dozių panaudojimas atliekant autologinę kamieninių ląstelių transplantaciją leidžia pasiekti remisiją daugiau nei 50% atvejų, tačiau šio metodo taikymą riboja būklės sunkumas, pacientų amžius, širdies ir inkstų funkciniai sutrikimai. Daugeliu atvejų įmanomas tik simptominis palaikomasis gydymas..

AA amiloidozė

AA amiloidozės vystymasis vyksta lėtiniuose uždegiminiuose procesuose, AA amiloido pirmtakai yra serumo ūminės fazės baltymai, α-globulinai, kuriuos gamina įvairių tipų ląstelės, daugiausia neutrofilai ir fibroblastai. Antrinė amiloidozė išsivysto sergant reumatoidiniu artritu, ankiloziniu spondilitu, psoriaziniu artritu, įvairiais navikais, limfogranulomatoze, opiniu kolitu ir Krono liga, sergant periodinėmis ligomis (šeimyniniu Viduržemio jūros karščiavimu), taip pat tuberkulioze, osteomielitu, bronchektaze..

Būdingi klinikiniai AA amiloidozės požymiai yra inkstų pažeidimai daugumai pacientų, taip pat palyginti retas kepenų ir (arba) blužnies (apie 10%) ir širdies pažeidimas (aptinkamas tik atliekant echokardiografiją). Antrinės amiloidozės makroglossija nėra būdinga. Diagnozė grindžiama inkstų amiloidozės ir lėtinės uždegiminės ligos deriniu, biopsijos medžiagos imunohistocheminis dažymas yra patvirtinimas, mūsų šalyje naudojami aukščiau paminėti netiesioginiai dažymo būdai..

Prognozė labai priklauso nuo pagrindinės ligos pobūdžio, trečdaliui pacientų natūraliai einant po 5 metų nuo proteinurijos nustatymo, išsivysto inkstų nepakankamumas. Su periodine liga penkerių metų išgyvenamumas yra 25 proc..

Gydymas grindžiamas židinio - išrūgų baltymų pirmtakų gamybos šaltinio - slopinimu. Naviko pašalinimas, sekvestrektomija, žarnyno rezekcija, tuberkuliozės gydymas, sumažėjęs reumatoidinio artrito aktyvumas (naudojant citostatikus) lemia amiloidozės progresavimo nutraukimą, o kartais ir klinikinių apraiškų, ypač nefrozinio sindromo, vystymąsi atvirkščiai..

Kolchicino vartojimas sergant periodine liga yra pasirinktas metodas, įrodytas jo veiksmingumas, gydymas užkerta kelią amiloidozės vystymuisi ir slopina jo progresavimą. Esant kitoms antrinės amiloidozės formoms, kolchicino veiksmingumas nepatvirtinamas..

Senatvinė ir paveldima sisteminės amiloidozės, taip pat vietinės formos yra retos, dializės amiloidozė yra gerai žinoma specialistams, bendrojoje praktikoje praktiškai nereikia elgtis..

Simptominis gydymas priklauso ne nuo amiloidozės tipo, bet nuo paveiktų organų (3 lentelė)..

Amiloidozė, ypač pirminė, laikoma nedažna patologija, tačiau iš tikrųjų ji nėra taip retai nustatoma, nes ją sunku diagnozuoti. Tinkamai diagnozuoti reikia ne tik žinių apie kliniką ir šios ligos patogenezę, bet ir tam tikrų diagnostinių galimybių buvimą. Norėdami iliustruoti šią situaciją, pateikiame savo duomenis (žr. 4 lentelę). S. Botkino vardu pavadintos Maskvos valstybinės klinikinės ligoninės nefrologiniame skyriuje 1993–2003 m. Stebėta 88 pacientai, kuriems diagnozuota amiloidozė.

Diagnozė buvo patvirtinta morfologiškai visiems pacientams, sergantiems AL amiloidoze, senatve ir nepatikslinta amiloidoze, ir 30 pacientų, sergančių antrine amiloidoze, tik 53 atvejais. 12 pacientų buvo atlikta inksto biopsija, dviem - kepenų biopsija, aštuoniems - žarnyno biopsija, 12 atvejų - dantenų, dar 19 atvejų diagnozė patvirtinta morfologiniu pjūvio medžiagos tyrimu..

Daugeliu atvejų amiloidozės diagnozė pirmą kartą buvo nustatyta atlikus tyrimą nefrologijos skyriuje. Atlikome kryptinės ir klinikinės diagnozės pacientų, sergančių AL-amiloidoze, palyginimą (5 lentelė)..

Tik dviem iš 20 (10%) atvejų pirminė diagnozė buvo „pirminė amiloidozė“, o vienas iš šių pacientų buvo pristatytas į MMA terapijos ir profesinių ligų kliniką, o kitas - į užsienio klinikas..

Visi pacientai, kuriems diagnozuota mieloma ir išsivysčiusi AL-amiloidozė, buvo perkelti į hematologinius skyrius. Iš 11 pacientų, sergančių pirminine amiloidoze, septyni pacientai gydėsi chemoterapija kartu su melpholano ir prednizono deriniu per pertraukas, keturi iš jų buvo gydomi dialize, kitam pacientui buvo skiriama tik dializė ir simptominis gydymas. Iš šių pacientų per dvi savaites ar dvejus metus nuo gydymo pradžios mirė penki žmonės (visi serga inkstų ir daugelio organų nepakankamumu), vienas pacientas yra dializuojamas, vienas pacientas buvo nukreiptas atlikti autologinių kamieninių ląstelių transplantaciją, o vienas pacientas gydomas iki Esamasis laikas. Vieno paciento chemoterapija buvo atidėta dėl ilgalaikio randančio skrandžio opos, o dar du pacientai atsisakė gydymo.

Tarp mūsų pacientų, sergančių antrine amiloidoze, vyravo reumatoidinis artritas, vėliau - lėtinis osteomielitas ir psoriazinis artritas, likusios ligos buvo retesnės (6 lentelė)..

Reumatoidinio artrito ir psoriazinio artrito gydymas buvo atliekamas naudojant citostatikus (metatreksatą, azatiopriną), nors daugeliu atvejų gydymo galimybės buvo ribotos dėl lėtinio inkstų nepakankamumo ir susijusios patologijos. Lėtiniu osteomielitu sergantys pacientai buvo nukreipti į pūlingos chirurgijos skyrius. Pacientai, sergantys ankiloziniu spondilitu ir Krono liga, buvo gydomi specialiai, pacientai, sergantys lėtine plaučių liga ir tuberkulioze, taip pat buvo siunčiami į specializuotas ligonines. Vienam iš pacientų, turinčių skrandžio auglį, buvo sėkmingai operuotas ir per ketverius stebėjimo metus nefrozinis sindromas pamažu regresuoja, kitais navikų atvejais vyraujantis procesas leido atlikti tik simptominę terapiją, pacientas, sergantis limfogranulomatoze, buvo paguldytas į galinę būseną. Pacientų, sergančių antrine amiloidoze, mirtingumas buvo 38% (dėl pacientų, kuriems diagnozės nustatymo metu buvo išsivystę pažeidimai). Visi pacientai, sergantys protarpiais, buvo gydomi kolchicinu..

Diagnostikos ir šiuolaikinių pirminės amiloidozės gydymo metodų ypatybes galima iliustruoti tokiu pavyzdžiu: 46 metų pacientas K. pirmą kartą paguldytas į ligoninę 2002 m. Spalio pabaigoje, kai buvo skundžiamasi kojų patinimu, širdies plakimu, amenorėja. Peršalimo ligos, apendektomija, du normalūs skubūs gimdymai, inkstų ligos požymiai, nėra lėtinių ligų. 2002 m. Balandžio mėn. Ji patyrė ūminę dešiniojo plaučio viršutinės skilties pneumoniją, buvo gydoma ambulatoriškai, jam buvo suleista abaktalio ir linkomicino. Dėl pneumonijos lokalizacijos buvo ištirtas tuberkuliozės dispanseryje, tuberkuliozės diagnozė neįtraukta. Birželio pradžioje pirmą kartą atsirado kojų patinimas, dėl kurio jis nebuvo ištirtas. Edema po trumpo laiko buvo savarankiškai pašalinta, tada atnaujinta. Pacientas paguldytas į terapinę ligoninę. Tyrimo metu nustatyta proteinurija iki 1,65%, hipoproteinemija (bendras baltymo kiekis serume 52 g / l), normalus kraujo spaudimas (120/80 mm Hg), šlapimo nuosėdos nepakitusios, kreatininas plazma taip pat yra normali. Nustatyta ūminio glomerulonefrito diagnozė, gydyti ampicilinas, varpeliai, heparinas, triampuras, atlikta tonzilektomija. Proteinurija išliko, patinimas pamažu didėjo, todėl tolimesniam tyrimui ir gydymui pacientas, kuriam diagnozuota „lėtinis glomerulonefritas“, buvo išsiųstas į ligoninę. S. P. Botkinas.

Tyrimo metu oda yra švari, normalios spalvos, anasarkos, masyvi, tankus patinimas, nustatomas ascitas, periferiniai limfmazgiai nėra padidėję. HELL 110/70 mm RT. Art., Širdies garsai yra skambūs, aiškūs, ritmiški, širdies ritmas 90 dūžių / min., Kepenys ir blužnis nedidėja, diurezė neviršija 1000 ml per parą, reguliari išmatos, be patologinių priemaišų. Tyrimo metu paaiškėjo nefrozinis sindromas - 3 g / l proteinurija, prasti šlapimo nuosėdos, hipodisproteinemija, hiperlipidemija (bendras serumo baltymas 39 g / l, albuminas 12 g / l, globulinai 7–15–15–19%, atitinkamai α).12-β-γ cholesterolio 17,8 mmol / L, β-lipoproteinų 250 TV), tiriant šlapimą dėl Bens-Jones baltymo - reakcija neigiama, paros 17-KS išsiskyrimas nesumažėja. Klinikinis kraujo tyrimas ir kiti biocheminiai parametrai normos ribose, koagulograma - sunki hiperfibrinogenemija, padidėjęs RKFM lygis. Kraujo imunoglobulinų tyrimas: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dvi normos), Ig-G - 1,96 g / l. Krūtinės ląstos, kaukolės kaulų ir dubens organų rentgenografija, pilvo, inkstų, skydliaukės ultragarsas, ECHO-KG be patologijos, dubens organų ultragarsas - gimdos adenomiozės požymiai, endoskopija - refliuksinis ezofagitas, lėtinis gastritas. Ištyrus neurologą, patologijos nerasta, onkologas nustatė fibrocistinę mastopatiją.

Siekiant išsiaiškinti nefrozinio sindromo genezę, atliekant vietinę anesteziją, vadovaujant ultragarsu, buvo atlikta dešiniojo inksto smulkios adatos punkcija biopsija, komplikacijų nebuvo. Tiriant biopsijos pavyzdį glomerulų mezangyje ir ekstraglomeruliniuose induose, pastebimas amiloido nusėdimas. Amiloidas apkrauna iki 25% glomerulų kraujagyslių kilpų. Specifinės luminescencijos imunohistocheminis tyrimas nerastas. Kai preparatai 2 valandas gydomi šarminio guanidino tirpalu, kongofilija ir jų savybės išsaugomos poliarizuotoje šviesoje, kas būdinga AL amiloidozei.

Norint išsiaiškinti AL-amiloidozės pobūdį, „Immunotest“ laboratorijoje buvo atliktas kraujo ir šlapimo imunocheminis tyrimas. M-lambda paraproteinemija buvo nustatyta sumažėjus polikloninių imunoglobulinų ir Bens-Jones lambda tipo paraproteinurijai, atsižvelgiant į didžiulę neselektyvią proteinuriją. Pacientą konsultavo hematologas, buvo padaryta prielaida apie Waldenstromo ligą ir atlikta kaulų čiulpų biopsija. Išvada: esamose čiulpų ertmėse matomos visų trijų normalios kraujodaros daigų ląstelės, taip pat limfoidinės ląstelės, kurios nesudaro klasterių. Waldenstromo ligos diagnozė buvo atmesta dėl limfoidinių kaulų čiulpų infiltracijos, limfmazgių ir blužnies padidėjimo bei naviko substrato nebuvimo.

Diagnozavus pirminę amiloidozę su inkstų pažeidimais, nefrozinį sindromą, nepažeistą inkstų funkciją, kitų organų pažeidimų požymių nerasta. Nuo 2003 m. Sausio mėn. Buvo pradėta chemoterapija 16 mg per parą melfolano ir 100 mg prednizono per parą, keturių dienų kursai kas šešias savaites. Taip pat atliekamas simptominis gydymas: furosemidas, veroshpironas, kalio preparatai, famotidinas, albumino perpylimas. Iki šiol buvo atlikti penki chemoterapijos kursai, kurių tolerancija gera, sumažėjo edema, sumažėjo proteinurija iki 1,8 g / l, sumažėjo hipodisproteinemijos sunkumas (bendras baltymų kiekis 46 g / l, albumino 18 g / l, α).2-globulinų 20%). Inkstų funkcija liko nepakitusi, kreatinino koncentracija plazmoje - 1,3 mg / dl, kitų organų ir sistemų pažeidimo požymių kontrolinių dinaminių tyrimų metu nenustatyta.

Šis atvejis aiškiai iliustruoja faktą, kad amiloidozės diagnozei nustatyti būtinas morfologinis, imunologinis ir imunocheminis tyrimas. Taigi mūsų pacientui akivaizdžiausia klinikinė diagnozė buvo „lėtinis glomerulonefritas“, o jei nebūtų galimybės atlikti inksto biopsiją, ši diagnozė greičiausiai būtų buvusi atlikta. Pacientas neturėjo jokių klinikinių indikacijų apie sisteminį ligos pobūdį, lėtinį uždegiminį procesą ar kraujo sistemą, išskyrus padidėjusį Ig-M kiekį. Ir tik inkstų biopsijos tyrimo metu gauti duomenys buvo susiję su kaulų čiulpų trepanobiopsija ir imunocheminiu tyrimu, kurie kartu leido diagnozuoti pirminę amiloidozę prieš sisteminių pažeidimų atsiradimą. Pradėtas patogenezinis gydymas, atsižvelgiant į jau išsivysčiusį nefrozinį sindromą, tačiau prieš prasidedant inkstų nepakankamumui ir kai tik 25% glomerulų buvo užpilti amiloido, kuris, kaip prognozė yra palyginti palankus.

Pabaigoje pažymime, kad amiloidozė yra sunki liga, kurios mirtingumas yra aukštas ir kurią sunku diagnozuoti, tačiau laiku ir kokybiškai ištyrus pacientus galima diagnozuoti anksčiau, o laiku paskirti tinkamą terapiją, savo ruožtu, galima pagerinti šios ligos prognozę. pacientų grupė.

Literatūra
  1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Amiloidozės morfologinės diagnozės svarba ir metodai šiuolaikinėje medicinoje // Praktinė nefrologija. - 1998. - 2: 16–23.
  2. Vinogradova O. M. Pirminiai ir genetiniai amiloidozės variantai. - M.: Medicina, 1980 m.
  3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Pirminės amiloidozės atvejis: diagnozavimo ir gydymo sunkumai // Nefrologija ir dializė. - 2002. - 1: 54-61.
  4. Ramejevas V. V. Inkstų pažeidimo ypatumai sergant AA ir AL-amiloidoze: Diss. Cand. medus. mokslai. - M., 2003 m.
  5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. et al. Amyloidosis: modernus problemos vaizdas // Praktinė nefrologija. - 1998. - 2: 24–26.
  6. Rodney H., Raymond L. C ir Skinner M. // Sisteminės amiloidozės; „New England Journal of Medicine“, 1997 m. - 337: 898-909.
  7. Dhodapkar M. V., Jagannath S., Vided d. et al. // AL-amiloidozės gydymas deksametazonu ir alfa interferonu / Leuko limfoma. 1997. - 27 (3–4): 351–365
  8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et visi // II fazės aukštų dozių deksametazono tyrimas, skirtas prieš virusą gydytai imunoglobulino lengvosios grandinės amiloidozei. Am J Hematol, 1999.61 (2): 115-119.
  9. Gertz M.A., Lacy M., Q., Lust J.A. et al. // II fazės aukštų dozių deksametazono tyrimas su negydytais pacientais, sergančiais pirminine sistemine amiloidozė. Med Oncol 1999. 16 (2): 104-109
  10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. ir kt. // Greitas nefrozinio sindromo atstatymas dėl pirminės sisteminės AL amiloidozės po VAD ir vėlesnės didelės dozės chemoterapijos su autologiniu kamienu pardavimo parama. Kaulų čiulpų transplantacija. 1999. - 23 (9): 967-969.
  11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. ir kt. // Nauji požiūriai į pirminės amiloidozės gydymą. Ekspertų nuomonės tiria Grugs. 2000. - 9 (10): 2343–2350
  12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // AL amiloidozės diagnozė ir gydymas. Klinas Nefrolis. 2000. - 53 (6): 417-423.
  13. Skinner M. „Amiloidosis“ Šiuolaikinė alergijos, imunologijos ir reumatologijos terapija. „Mosby“ metų knyga. 1996.- 235–240.
  14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. ir kt. Modifikuotas didelės dozės deksametazono režimas pirminės sisteminės (AL) amiloidozės gydymui. Britų žurnalas apie hematologiją. 2001 m. - 113: 1044-1046.

E. V. Zacharova
Pavadinta Maskvos miesto klinikinė ligoninė S. P. Botkinas

AMILOIDOZĖ

Amiloidozė daugeliu atvejų yra sisteminė liga, kuriai būdingas amiloido nusėdimas audiniuose (sudėtingas baltymų-polisacharidų kompleksas). Amiloidozė sukelia parenchimos atrofiją ir sklerozę, įvairių organų nepakankamumą. Dažnis: ne mažiau kaip 1: 50 000 (dažniausiai įvyksta po 60 metų).

✎ Klasifikacija:

● Pirminė priežastis yra mielomos plazmos ląstelių pokyčiai, monokloninė hipergamma-globulinemija, Waldenstromo liga. Amiloidą sudaro Ig lengvosios grandinės, jų sintezė smarkiai padidėja sergant šiomis ligomis

● Antrinės, atsirandančios dėl lėtinių uždegiminių ligų (pavyzdžiui, reumatoidinio artrito, osteomielito, bronchektazės, maliarijos, tuberkuliozės, raupsų). Amiloidą sudaro amiloidiniai pluoštiniai baltymai ir jų skilimo produktai - išrūgų amiloidinis baltymas

● Šeima (idiopatinė). Paprastai - įgimta fermentopatija (R). Yra keletas įgimtos amiloidozės formų, pavyzdžiui, amiloidozė su Viduržemio jūros karščiavimu (šeiminis paroksizminis poliserozitas - nežinomos etiologijos liga, pasireiškianti pilvo skausmais, karščiavimu, pleuritu, artritu ir odos bėrimais).

● Dializė vystosi hemodializės metu. Etiologija. Vyraujančios tam tikrų organų (inkstų, žarnyno, odos) pažeidimo priežastys nežinomos. Genetiniai aspektai

● Yra daugybė klinikinių formų, įskaitant sukeltos APOA1 genų (apolipoproteino A geno), FGA (fibrinogeno grandinės geno), FMF (Viduržemio jūros šeimos maro geno), 1U7 (lizocimo geno) mutacijų.

● Taip pat žiūrėkite 2 punktą. Rizikos veiksniai

● Ligos, kai nugalimi plazminių ląstelių klonai

● Lėtinės uždegiminės ligos

● Šeimos Viduržemio jūros karščiavimas (šeiminis paroksizminis poliserozitas)

● Hemodializė: amiloidą sudaro | 32-mikroglobulinas (109700, 15q21-q22, B2M genas), kuris paprastai išsiskiria per inkstus, bet nepašalinamas atliekant hemodializę..

❐ Patomorfologija

● Amiloido sankaupos audiniuose

● Polarizacijos mikroskopu nudažius Kongo raudonumą, amiloidas aptinkamas žaliai

● Elektroninė mikroskopija leidžia nustatyti galutinę diagnozę.

✎ Klinikinis vaizdas. Amiloidozės simptomai ir eiga yra įvairi ir priklauso nuo amiloido sankaupų lokalizacijos, jų paplitimo organuose laipsnio, ligos trukmės, komplikacijų buvimo. Dažniau stebimas simptomų kompleksas, susijęs su kelių organų pažeidimais..

● Stemplės amiloidozę dažniausiai lydi kitų virškinimo sistemos dalių pažeidimai. Disfagija būdinga praryjant tirštą ir sausą maistą, rauginant.

● Skrandžio amiloidozė paprastai derinama su žarnyno ir kitų organų amiloidoze. Klinikinis vaizdas: sunkumo pojūtis epigastriniame regione po valgio, dispepsiniai sutrikimai.

● Žarnyno amiloidozė dažnai pasireiškia diskomforto jausmu, sunkumu, rečiau vidutinio sunkumo nuobodu ar spazminiu pilvo skausmu, išmatų sutrikimais (vidurių užkietėjimas ar nuolatinis viduriavimas). Izoliuota į naviką panaši žarnyno amiloidozė vyksta po naviko kauke (skausmas, žarnos nepraeinamumas) ir dažniausiai nustatoma operacijos metu.

● Kepenų amiloidozė stebima gana dažnai. Būdinga kepenų padidėjimas ir sukietėjimas, palpuojant, jos kraštas lygus, neskausmingas. Dažnai yra portalo hipertenzijos sindromas, ascitas. Rečiau pasitaiko dešiniojo hipochondrijos skausmai, dispepsiniai simptomai, splenomegalija, gelta, hemoraginis sindromas..

● kasos amiloidozė paprastai vyksta lėtinio pankreatito pavidalu; bukas skausmas kairiajame hipochondrijoje, būdingi dispepsiniai simptomai.

● Inkstų amiloidozė, būdinga visoms amiloidozės formoms. Amiloidas nusėda glomerulų ir inkstų kanalėlių bazinėje membranoje

● Pacientai ilgą laiką nepateikia jokių nusiskundimų, ir tik edemos atsiradimas, bendras silpnumas, inkstų nepakankamumo vystymasis, arterinė hipertenzija, pridėtos komplikacijos (pvz., Inkstų venų trombozė kartu su skausmu ir anurija) verčia pacientus kreiptis į gydytoją.

● Proteinurija yra svarbiausias inkstų amiloidozės simptomas. Jis vystosi visomis savo formomis, tačiau labiausiai būdingas antrinei amiloidozei. Su šlapimu per dieną išsiskiria iki 40 g baltymų (daugiausia albumino), o tai sukelia hipoproteinemiją (hipoalbuminemiją) ir jos sukeltą edematinį sindromą.

● Edema dažniausiai būna dažna ir išlieka galutinėje uremijos stadijoje

● Masyvi proteinurija, hipoproteinemija, hipercholesterolemija ir edema (klasikinis nefrozinis sindromas) yra būdinga amiloidozei su vyraujančiu inkstų pažeidimu..

● Kitų organų ir sistemų pažeidimas

● Makroglossija (su mieloma)

● Periferinė polineuropatija, riešo kanalo sindromas

● CVS funkcijų sutrikimai (pirmiausia kaip arterinė hipotenzija, retai hipertenzija, dusulys, įvairios aritmijos, širdies nepakankamumas).

● Pagrindinė plaučių limfadenopatija, intersticiniai plaučių pažeidimai, tarpuplaučio limfadenopatija

● Simetrinis poliartritas, tanki periartikulinių audinių edema

● Permatomi vaškiniai mazgeliai ant odos, purpuriniai (ypač aplink akis), edema

❐ Laboratoriniai tyrimai

● Kraujo anemija, leukocitozė, padidėjęs ESR, beveik 80% atvejų ligos pradžioje atsiranda hipoproteinemija (dėl hipoalbuminemijos), hiperglobulinemija, hiponatremija, hipoprothrombinemia, hipokalcemija. Su kepenų pažeidimu - hipercholesterolemija, kai kuriais atvejais - hiperbilirubinemija, padidėjęs šarminės fosfatazės aktyvumas.

● Skydliaukės funkcijos vertinimas - galimas hipotiroidizmas

● Inkstų funkcijos įvertinimas - beveik 50% atvejų amiloidozė prasideda nuo inkstų nepakankamumo. Tiriant šlapimą, be baltymų, nuosėdose randama balionų, raudonųjų kraujo kūnelių, baltųjų kraujo kūnelių

● Kai pirminė amiloidozė yra kraujo plazmoje ir (arba) šlapime, nustatomas padidėjęs amiloido kiekis

● Esant antrinei amiloidozei, reikia atsižvelgti į laboratorinius lėtinių uždegiminių ligų požymius.

● Koprologiniai tyrimai - išreikšta steatorrėja, amilorėja, kreatorėja. Specialūs tyrimai

● Echokardiografija (įtarus širdies pažeidimą)

● Stemplės amiloidozė - stemplė yra hipotoninė, peristaltika susilpnėjusi, kai pacientas tiriamas horizontalioje padėtyje, bario suspensija ilgai atidėta į stemplę.

● Amiloidozė skrandyje - gleivinės raukšlių lygumas, peristaltikos susilpnėjimas ir turinio evakuacija iš skrandžio

● Žarnyno amiloidozė - pasižymi žarnyno kilpų išsivystymu, raukšlių sutirštėjimu ir žarnyno gleivinės palengvinimu, sulėtinant ar pagreitinant bario suspensijos praėjimą pro žarnas.

● Funkciniai klinikiniai tyrimai su Kongo raudona ir metileno mėlyna (greitai į veną įvedami dažai iš kraujo serumo dingsta dėl jų fiksavimo amiloidu ir žymiai sumažėja jų išsiskyrimas pro inkstus). Pirminės amiloidozės metu šie mėginiai ne visada būna informatyvūs.

● Biopsija yra pats informatyviausias metodas. Diferencinė diagnozė

● Esant virškinimo trakto pažeidimams - lėtinis gastritas, skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opinė opa

● Periferinė polineuropatija (diabetas, alkoholizmas, tam tikrų vitaminų trūkumas)

● Riešo kanalo sindromas (hipotireozė, trauma, reumatoidinis artritas ir kt.)

● Ribojanti kardiomiopatija (ūminis virusinės etiologijos miokarditas, endomiokardo fibrozė, sarkoidozė, hemochromatozė)

● Nefrozinis sindromas (glomerulonefritas, inkstų venų trombozė)

● CRF (glomerulono fritas, šlapimo takų obstrukcija, toksinis poveikis inkstams, ūminė kanalėlių nekrozė)

● Simetrinis poliartritas (reumatoidinis artritas, psoriazinis artritas, SLE)

● intersticinės plaučių ligos (fibrozinis alveolitas, infekcinės ligos, sarkoidozė, pneumokoniozė)

● Demencija (Alzheimerio liga, demencija su daugybiniu smegenų infarktu).

❐ Gydymas:

● Ambulatorinis režimas, išskyrus sunkias būkles (sunkus širdies nepakankamumas, CRF)

● Pacientams, sergantiems amiloidoze, ilgai (1,5–2 metai) vartojamos neapdorotos kepenys (100–120 g per dieną).

● Baltymų ir druskos vartojimo apribojimas pacientams, sergantiems lėtiniu inkstų nepakankamumu

● Druskos apribojimas pacientams, sergantiems širdies nepakankamumu

● Esant antrinei amiloidozei, gydyti pagrindinę ligą (tuberkuliozę, osteomielitą, pleuros empiemą ir kt.), Kurios išgydžius amiloidozės simptomai dažnai išnyksta

● Paciento, kuriam dializuojama amiloidozė, perkėlimas į pilvaplėvės dializę, pašalinant (skirtingai nuo įprastos hemodializės) B2-mikroglobuliną

● Su žarnyno amiloidoze, atsirandančia dėl nuolatinio viduriavimo, sutraukiančių medžiagų (bazinio bismuto nitrato, adsorbentų)

● Galutinėje lėtinio inkstų nepakankamumo stadijoje galima persodinti inkstus. Vaistų terapija

● sergant pirminine amiloidoze

● Pradiniuose proceso etapuose - chlorokinas 0,25 g 1 r / dieną ilgą laiką

● Melfalano (Alkeran) ir prednizolono, melfalano (Alkeran), prednizolono ir kolchicino arba tik kolchicino derinys.

● sergant antrine amiloidoze

● Specifinis pagrindinės ligos gydymas

● Takrinas - sergant lengva ar vidutinio sunkumo demencija sergant Alzheimerio liga.

● Šeimos amiloidozės atveju - kolchicinas (0,6 mg 2–3 per dieną).

● Simptominė terapija: parenteriniai vitaminai, diuretikai, antihipertenziniai vaistai, kraujo plazmos perpylimas ir kt..

✎ Kontraindikacijos. Chlorokvinas - sunki širdies liga, difuzinis inkstų pažeidimas, sutrikusi kepenų veikla, hematopoezė.

✎ Atsargumo priemonės

● Ilgalaikis kolchicinas slopina kaulų čiulpų hematopoezę ir sukelia agranulocitozę, pancitopeniją, trombocitopeniją, aplastinę anemiją, todėl būtina periodiškai tirti periferinį kraują. Pacientas turi būti įspėtas, kad atsiradus pirmiesiems infekcinės ligos požymiams (silpnumui, galvos skausmui, gerklės skausmui, karščiavimui), būtina pasitarti su gydytoju..

● Atminkite, kad takrinas ir amiridinas turi cholinomimetinį poveikį.

● Ilgai vartojant chlorokviną, gali išsivystyti dermatitas (indikacija mažinti dozę arba nutraukti vaisto vartojimą), atsirasti galvos svaigimas, galvos skausmas, pykinimas, leukopenija, apgyvendinimo sutrikimai ir sumažėjęs regėjimo aštrumas. Būtina reguliariai atlikti bendrą kraujo ir šlapimo tyrimą, atlikti kepenų funkcinius tyrimus ir atlikti oftalmologinį tyrimą. Kartu su kai kuriais vaistais (pavyzdžiui, salicilatais, gliukokortikoidais) gali išsivystyti ryškesnis odos pažeidimas..

● „Digitalis“ preparatus reikia vartoti atsargiai, nes gali atsirasti aritmija..

● Šalutinis alkerano poveikis: kraujo susidarymo slopinimas, stomatitas, hemolizinė anemija, kiaušidžių funkcijos slopinimas, alerginis bėrimas. Jį reikia vartoti atsargiai pacientams, kuriems neseniai buvo atlikta radiacija ar chemoterapija, kai inkstų funkcija sutrikusi..

✎ Chirurginis gydymas

● Splenektomija gali pagerėti dėl sumažėjusio amiloido kiekio organizme sumažėjimo.

● Esant pavienei į naviką panašiai amiloidozei, virškinimo traktui - chirurginis gydymas. Stebėjimas

● Periodiškai nustatomas amiloidų baltymų kiekis, siekiant įvertinti gydymo efektyvumą

● Periodiškas inkstų funkcijos stebėjimas, siekiant įvertinti terapijos efektyvumą

● Antrinė ir dializinė amiloidozė:

● Amiloidozę sukėlusios ligos gydymas

● Periodiškas inkstų funkcijos stebėjimas.

❐ Komplikacijos

● Nepaisant gydymo, dažnai progresuoja lėtinis inkstų nepakankamumas, širdies nepakankamumas, sąnarių pažeidimai, intersticinė plaučių liga, polineuropatija.

● Komplikacijos: stemplės ir skrandžio amiloidinės opos, kraujavimas iš stemplės ir virškinimo trakto, opų perforacija, žarnos stenozė.

● Sergant kasos amiloidoze, gali išsivystyti antrinis diabetas

● Sunki hipoproteinemija dėl sutrikusios absorbcijos žarnyne (malabsorbcijos sindromas), polihi-vitaminozė

● kepenų nepakankamumas (7% atvejų)

● Amiloidas gali surišti C10 komplemento komponentą ir sukelti kraujavimą.

❐ Dabartinė ir prognozuojama

● Prognozę lemia pagrindinė liga.

● Po lėtinio inkstų nepakankamumo pacientai paprastai gyvena mažiau nei metus.

● Išsivysčius širdies nepakankamumui, pacientai paprastai gyvena apie 4 mėnesius

● Vidutinis išgyvenimas - 12–14 mėnesių. Moterys dažnai gyvena ilgiau

● Antrinė amiloidozė: prognozė yra daug geresnė, ją lemia galimybė gydyti pagrindinę ligą

● Šeimos ir dializės amiloidozė: prognozė labai įvairi

● Liga sunkesnė senyviems žmonėms.

CD ICD:.

● E85.0 Paveldima šeiminė amiloidozė be neuropatijos

● E85.1 Neurozinis paveldimas

● E85.2 Paveldima šeiminė amiloidozė, nepatikslinta

✎ VN:

● 104760: smegenų kraujagyslių amiloidozė

● 104770: netinkamas amiloido serumo komponentas

● 105 120 amiloidozė V

● 105 150 VI amiloidozė

● 105200 amiloidozė VI11

● 105210 Amyloidosis VII

● 105250: amiloidozė IX

● 107680 Amyloidosis su apolipoproteino A-I metabolizmo defektais

Kas yra amiloidozė??

Amiloidozė yra liga, kai organizme kaupiasi amiloidas - baltymų-polisacharidų kompleksas, turintis sudėtingą struktūrą. Amiloido nusėdimas pažeidžia normalią endotelio ir retikulinių sistemų veiklą, kraujo plazmoje kaupiasi specifiniai baltymai. Šis procesas lemia autoantikūnų kaupimąsi, tai yra, alerginio proceso vystymąsi.

Kai antikūnai sąveikauja su antigenu, plazmoje kaupiasi šiurkščiai išsisklaidę komponentai - baltymai, kurie sudaro amiloido kompleksą. Susikaupęs ant, pavyzdžiui, kraujagyslių sienelių ar liaukų, amiloidas palaipsniui sunaikina organą, sutrikdydamas jo funkciją, o paskui mirdamas.

Amiloidozė tiesiogiai veikia kiekvieno organo, įskaitant širdį, inkstus, kepenis ir kitus, funkcines savybes. Ši liga sukelia daugelio organų nepakankamumą ir kelia grėsmę paciento gyvenimui..

Amiloidozės klasifikacija, pagrindiniai amiloidozės tipai

Iki aštuntojo dešimtmečio pradžios gydytojai laikėsi vienos amiloidinės medžiagos idėjos. Šiai medžiagai apibūdinti buvo pasiūlytos įvairios klasifikavimo sistemos. Ši klasifikacija buvo atlikta remiantis amiloido sankaupų pasiskirstymu organuose ir įvairių pacientų grupių klinikiniais duomenimis.

Daugumoje klasifikavimo sistemų aprašyta pirminė ar idiopatinė amiloidozė, nesiejama su jokia liga, taip pat antrinė amiloidozė, susijusi su lėtiniais uždegiminiais procesais. Kai kurios klasifikavimo sistemos apibūdino su mieloma susijusią, šeiminę ir lokalizuotą amiloidozę..

Aštuntajame dešimtmetyje prasidėjo naujos amiloidozės klasifikacijos era. Tuo metu mokslininkai sugebėjo ištirpinti amiloidinius pluoštus. Tokie metodai leido mums pradėti atlikti cheminius amiloidų junginių tyrimus..

Šiuolaikinė amiloidozės klasifikacija

Amiloidozė šiuo metu klasifikuojama pagal biochemines savybes. Ligos tipo pavadinime vartojama tiesioginė amiloido (A) nuoroda, o paskui - fibrilinio baltymo santrumpa. Pavyzdžiui, vadinamojoje pirminėje amiloidozėje ir su mieloma susijusioje amiloidozėje fibrilinį baltymą vaizduoja imunoglobulino lengvoji grandinė arba lengvosios grandinės fragmentas (sutrumpintai L). Tai yra, šios rūšies liga apibūdinama kaip „lengvosios grandinės amiloidozė“ arba AL.

Panašiai klasifikuojama senatvinė amiloidozė arba širdies amiloidozė, dar vadinama šeimos amiloido polineuropatija..

Baltymai, formuojantys amiloidinius pluoštus, skiriasi dydžiu, aminorūgščių sekos funkcijomis ir struktūra, tačiau yra paverčiami netirpiais junginiais, kurių struktūra ir savybės yra panašios. Neteisingai koaguliuotas baltymas lemia fibrozių susidarymą. Biocheminiu požiūriu neteisingai koaguliuoti amiloidiniai baltymai gali būti laikomi infekcijos sukėlėjais (prionais), sukeliančiais genų mutacijas, taip pat pažeidimais atliekant posttransliacinį modifikavimą ar baltymų pernešimą.

Amiloidozės tipai

Amiloidozės tipai turi skirtingą amiloido sankaupos biocheminį pobūdį. Kai kurie iš jų yra įgyti, kiti paveldimi. Gydytojams svarbu nedelsiant nustatyti amiloidozės tipą, nes kiekvieno tipo gydymo metodai yra skirtingi.

Pirminė amiloidozė (AL)

Pirminė amiloidozė yra įgytas plazminių ląstelių sutrikimas. Sergant šio tipo liga, monokloninės imunoglobulino grandinės įsikuria kaulų čiulpuose ir kaupiasi kraujyje ar šlapime. AL amiloidozė kartais diagnozuojama kartu su išsėtine mieloma, limfoma ar Waldenstrom makroglobulinemija. Šio tipo amiloidozės metu amiloidiniai pluoštai yra sudaryti iš lengvųjų grandinių (kappa arba lambda) imunoglobulino baltymų..

Simptomai gali pasireikšti nuo bet kurio organo. Dažniausiai pasitaiko širdies nepakankamumas, baltymų perteklius šlapime arba inkstų nepakankamumas. Gali būti stebimas kepenų padidėjimas, neuropatija ar padidėjęs liežuvis. Gydymas atliekamas naudojant chemoterapiją didelėmis chemoterapijos dozėmis ir kamieninių ląstelių transplantacija. Šis ligos tipas yra labiausiai paplitęs tarp visų amiloidozės rūšių..

Antrinę amiloidozę sukelia lėtinė infekcija ar uždegiminė liga, tokia kaip reumatoidinis artritas, šeimyninis Viduržemio jūros karščiavimas, osteomielitas ar granulomatinis ileitas. Infekcija ar uždegimas padidina SAA baltymo ūminę fazę, kurios dalis (AA baltymas) nusėda kūne kaip amiloidinės fibrilės. Taigi, liga žinoma kaip amiloidozė AA. Paprastai jis prasideda nuo inkstų ligos, tačiau gali būti pažeisti ir kiti organai..

Vaistai ar chirurgija, sukelianti lėtinę infekciją ar uždegiminę ligą, gali sulėtinti arba sustabdyti šio tipo amiloido progresavimą.

Šeimos amiloidozė (ATTR)

Yra keli paveldimos amiloidozės tipai, iš kurių labiausiai paplitęs potipis dėl transtretino geno (TTR) mutacijos. Šis genas gamina nenormalų transtretino baltymą. Nenormalios TTR baltymų sankaupos ir yra amiloidinės fibrilės.

Pagrindiniai ligos simptomai yra neuropatija ir kardiomiopatija, šeimos amiloidozė diagnozuojama suaugus ar senatvėje. Gydytojai žino daugiau nei 100 mutacijų, susijusių su transtreretinu. Ši amiloidozės forma yra kardiomiopatijos priežastis senyviems pacientams vyrams, todėl ji anksčiau buvo vadinama „senatvine sistemine amiloidoze“. Gydymo galimybės: kepenų transplantacija, TTR stabilizavimas imant diflunisalį ar tafamidį, genetinis TTR slopinimas.

Kitos šeiminės amiloidozės

Yra ir kitų genų mutacijų, kurios stimuliuoja baltymų, sukeliančių amiloidozę, gamybą. Jie yra ypač reti. Šie baltymai apima:

  • apolipoproteino AI (AApoAI);
  • apolipoproteinas A-II (AApoAII),
  • gelzolinas (Agel);
  • fibrinogenas (AFIB);
  • lizocimas (Alys).

Beta-2 mikroglobulineminė amiloidozė (Abeta2m)

Beta-2-mikroglobulineminę amiloidozę sukelia lėtinis inkstų nepakankamumas ir ji dažnai išsivysto ilgą laiką dializuojamiems pacientams. Amiloidų sankaupos, kuriose yra mikroglobulino beta-2 baltymų, kaupiasi audiniuose, ypač aplink sąnarius, ir palaipsniui prasideda laikotarpis, kai dėl inkstų nepakankamumo šios sankaupos negali būti pašalintos.

Lokalizuota amiloidozė (Aloc)

Yra daugybė vietinės amiloidozės rūšių. Pavyzdys yra lokalus amiloidų nusėdimas kvėpavimo takuose (trachėjoje ar bronchuose), akyse ir šlapimo pūslėje. Jas dažnai sukelia vietinis lengvosios grandinės imunoglobulino gaminimas, kuris vyksta nedalyvaujant kaulų čiulpuose. Lokalizuota amiloidozė gydoma radiacijos terapija, kartais efektyvus yra chirurginis gydymas..

Kiti lokalūs amiloidozės tipai yra susiję su endokrininiais baltymais arba baltymais, kurie kaupiasi odoje, širdyje. Jie nepriklauso sisteminėms ligoms..

Amiloidozės priežastys

Daugybė skirtingų baltymų gali sukelti amiloidų sankaupas, tačiau tik kai kurie iš jų yra susiję su rimtais vidaus organų funkcijų pažeidimais..

Amiloido nuosėdos gali kauptis tiek visame kūne, tiek bet kuriame viename organe.

Skirtingi amiloidozės tipai atsiranda dėl įvairių priežasčių..

Pavyzdžiui, pirminė ar sisteminė AL amiloidozė pasireiškia idiopatiškai, tai yra, be jokios konkrečios priežasties. Tačiau jis pakartotinai diagnozuojamas pacientams, sergantiems išsėtine mieloma. Žodis „sisteminis“ šiuo atveju reiškia, kad paveiktas visas organizmas. Inkstai, širdis, kepenys, žarnos ir kai kurie nervai yra labiausiai pažeidžiami šio tipo amiloidozės. Pagrindinė AL amiloidozės priežastis yra lengvų grandinių amiloidų kaupimasis organizme.

Anarinės amiloidozės AA priežastys yra:

  • vilkligė;
  • reumatoidinis artritas;
  • tuberkuliozė;
  • uždegiminė žarnyno liga (Krono liga ir opinis kolitas);
  • kai kurios vėžio rūšys.

Dažniausiai AA amiloidozė pažeidžia blužnį, inkstus, kepenis, antinksčius ir limfmazgius..

Amiloidozės ATTR ir 2-beta priežastis:

  • beta-2-mikroglobulino nusėdimas kraujyje;
  • dializė daugiau nei 5 metus;
  • inkstų nepakankamumas.

Šeiminė ar paveldima amiloidozė (AF).

Reta forma, kuri yra paveldima, todėl perdavimo priežastis yra genetinė.

Amiloidozės simptomai, rizikos veiksniai

Amiloidozės rizikos veiksniai

  • vyriška lytis;
  • senyvo amžiaus;
  • išsėtinė mieloma;
  • dializė daugiau nei 5 metus;
  • alkoholizmas;
  • inkstų liga galutinėje stadijoje.

Amiloidozės simptomai

Amiloidozės simptomai skiriasi priklausomai nuo to, kur tiksliai yra lokalizuotas amiloido baltymas. Dažni amiloidozės simptomai yra šie:

  • odos spalvos pokyčiai;
  • molio spalvos išmatos;
  • nuovargis;
  • pilnumo jausmas, patinimas;
  • sąnarių skausmas
  • anemija;
  • kvėpavimo ritmo pažeidimas;
  • liežuvio patinimas ar liežuvio padidėjimas;
  • tirpimas ir dilgčiojimas galūnėse;
  • svorio metimas.

Širdies amiloidozės simptomai

Amiloido sankaupos širdyje širdies raumens sieneles stangrina. Tai veikia širdies elektrinį ritmą ir yra lydima tokių simptomų:

  • dusulys;
  • tachikardija;
  • širdies nepakankamumo požymiai;
  • kojų, kulkšnių patinimas;
  • nuovargis;
  • pykinimas.

Inkstų amiloidozės simptomai

Inkstai yra natūralus atliekų produktų ir toksinų iš kraujo filtras. Amiloido sankaupos inkstuose sumažina šio organo pralaidumą. Šios ligos simptomai yra šie:

  • inkstų nepakankamumo požymiai, įskaitant kojų ir kulkšnių patinimą, akių patinimą;
  • didelis šlapimo baltymų kiekis.

Virškinimo trakto amiloidozė pasireiškia šiais simptomais:

  • sumažėjęs apetitas;
  • viduriavimas;
  • pykinimas;
  • pilvo skausmas;
  • svorio metimas.

Kepenų pažeidimo simptomas sergant amiloidoze yra panašus į skrandžio ir inkstų amiloidozę: skysčių kaupimasis, patinimas, pilvo skausmas, pykinimas, apetito stoka.

Amiloidozės gydymas, prevencija

Nėra visuotinai priimtino amiloidozės gydymo režimo. Pirmiausia tai lemia tai, kad įvairių rūšių ligų simptomai yra skirtingi, pasireiškia skirtingais būdais, skirtingu intensyvumu ir dažniu. Amiloidų baltymų gamyba gali būti slopinama, taip sulėtinant ligos vystymąsi. Šis gydymas padeda susidoroti su simptomais ir pašalinti juos tam tikrą laiką..

Specifinis gydymas priklauso nuo to, kokia amiloidozė yra paciente ir kokie organai yra pažeisti..

Pagrindiniai gydymo principai yra šie:

  1. Didelės kamieninių ląstelių transplantacijos chemoterapijos dozės.
  2. Chemoterapiniai vaistai.
  3. Pagrindinės ligos gydymas (su antrine AA tipo amiloidoze), jei nepažeista ne daugiau kaip du dideli organai.
  4. Kepenų persodinimas.
  5. Inksto persodinimas.
  6. Širdies persodinimas.

Amiloidozės prevencija:

  1. Diuretikai, skirti pašalinti skysčių perteklių.
  2. Kraujo tirštinimo preparatai (skirti liežuvio patinimui ar uždusimui).
  3. Suspaudžiami apatiniai drabužiai, siekiant sumažinti patinimą.
  4. Tinkama mityba, speciali dieta, ypač esant skrandžio amiloidozei.

Pagal medžiagą:
© 1998–2016 m. „Mayo“ medicinos švietimo ir tyrimų fondas.
© 1994–2016, sukurta „WebMD LLC“.
© 2005–2016 „WebMD, LLC“.
© 1996–2016 m. „MedicineNet, Inc.“.